Spalla
Chirurgia protesica anatomica e inversa, artroscopia della cuffia dei rotatori, trattamento dell'instabilità di spalla.
L'articolazione più mobile del corpo umano
La spalla è l'articolazione più mobile del corpo umano: questa straordinaria libertà di movimento è resa possibile da un equilibrio delicato tra componenti ossee, tendinee, capsulari e muscolari. Proprio questa complessità rende la spalla particolarmente esposta a patologie degenerative, lesioni tendinee e instabilità.
Il Prof. Simone Cerciello tratta l'intera gamma delle patologie della spalla con approccio personalizzato: dalla chirurgia protesica anatomica e inversa di ultima generazione, alla chirurgia artroscopica mini-invasiva per le lesioni della cuffia dei rotatori e per l'instabilità gleno-omerale. È responsabile della chirurgia artroscopica e di spalla presso il Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS di Roma.
Protesi di spalla
Sostituzione articolare con impianti anatomici o inversi, in funzione della patologia e dello stato della cuffia dei rotatori.
La protesi di spalla rappresenta la soluzione chirurgica per le forme avanzate di artrosi gleno-omerale, per gli esiti di fratture complesse dell'omero prossimale e per le condizioni in cui la cuffia dei rotatori non è più funzionante (artropatia da cuffia).
Esistono due grandi famiglie di protesi di spalla, profondamente diverse per concezione biomeccanica e indicazioni: la protesi anatomica, che riproduce la geometria fisiologica dell'articolazione, e la protesi inversa, che inverte la geometria articolare per sfruttare il muscolo deltoide come motore del movimento. La scelta tra le due tipologie viene definita in funzione di età, qualità ossea, stato della cuffia dei rotatori e aspettative funzionali del paziente.
Protesi anatomica
Cos'è
La protesi anatomica di spalla riproduce fedelmente l'anatomia naturale dell'articolazione gleno-omerale. La testa dell'omero, danneggiata dall'artrosi o da altre patologie, viene sostituita con una componente sferica metallica (in lega di cromo-cobalto o titanio), mentre la superficie articolare della glena viene rivestita con un inserto in polietilene ad altissima reticolazione. Quando l'usura interessa esclusivamente l'omero (con glena ancora integra), può essere indicata l'emiartroplastica, che sostituisce solo la componente omerale.
Quando si interviene
L'indicazione principale è l'artrosi gleno-omerale primaria, con dolore invalidante e limitazione funzionale resistenti al trattamento conservativo. Altre indicazioni:
- Necrosi avascolare della testa omerale
- Esiti di fratture dell'omero prossimale
- Artriti infiammatorie (artrite reumatoide)
- Artropatie post-traumatiche
Requisito fondamentale
Una cuffia dei rotatori integra e funzionante. La cuffia è infatti il principale stabilizzatore dinamico della spalla, indispensabile per il corretto funzionamento di una protesi anatomica.
Vantaggi
- Riproduzione della biomeccanica naturale dell'articolazione
- Range di movimento ampio e fisiologico, particolarmente in rotazione
- Buona propriocezione post-operatoria
- Eccellente sollievo dal dolore e ripristino funzionale nei pazienti adeguatamente selezionati
Recupero
Il ricovero medio è di 2-3 giorni. Il braccio viene tenuto in un tutore reggi-braccio per 3-4 settimane. La riabilitazione segue un protocollo progressivo:
- 0-4 settimane: mobilizzazione passiva guidata dal fisioterapista
- 4-8 settimane: introduzione della mobilizzazione attiva-assistita
- 8-12 settimane: rinforzo muscolare progressivo
- 3-6 mesi: completo recupero funzionale
Protesi inversa
Cos'è
La protesi inversa è una soluzione chirurgica biomeccanicamente rivoluzionaria, concepita per le spalle in cui la cuffia dei rotatori non è più funzionante. Come suggerisce il nome, inverte la geometria naturale dell'articolazione: una semisfera metallica (glenosfera) viene impiantata sulla glena, mentre sull'omero prossimale viene applicata una coppa concava in polietilene. Questa inversione sposta il centro di rotazione medialmente e distalmente, modificando l'azione del muscolo deltoide, che diventa così il motore principale del movimento della spalla, supplendo alla cuffia non più efficiente.
Quando si interviene
Le indicazioni alla protesi inversa si sono progressivamente ampliate negli ultimi vent'anni. Oggi rappresenta il trattamento di riferimento per:
- Artropatia da cuffia (cuff-tear arthropathy)
- Rotture massive irreparabili della cuffia con pseudoparalisi
- Fratture complesse dell'omero prossimale nel paziente anziano
- Esiti di fratture mal consolidate dell'omero prossimale
- Revisione di protesi anatomiche fallite
- Artrosi gleno-omerale con cuffia non funzionante o severamente compromessa
- Tumori del terzo prossimale dell'omero (in casi selezionati)
Vantaggi
- Recupero dell'elevazione attiva del braccio anche in pazienti con cuffia non funzionante
- Eccellente controllo del dolore
- Stabilità intrinseca dell'impianto, superiore alla protesi anatomica
- Risultati funzionali soddisfacenti anche in pazienti complessi
Limiti
Il recupero della rotazione esterna e interna può essere parzialmente limitato rispetto alla protesi anatomica. La selezione del paziente e la tecnica chirurgica sono fondamentali per ottimizzare il risultato funzionale.
Recupero
Il programma riabilitativo è simile a quello della protesi anatomica, ma generalmente più rapido nel recupero dell'elevazione attiva, grazie al ruolo centrale del deltoide. Tutore reggi-braccio per 3-4 settimane, recupero progressivo nei mesi successivi.
Artroscopia di spalla
Trattamento mini-invasivo delle lesioni della cuffia dei rotatori e dell'instabilità gleno-omerale.
L'artroscopia di spalla è una tecnica chirurgica mini-invasiva che permette di trattare un'ampia gamma di patologie attraverso piccole incisioni di 5-7 millimetri ciascuna. Una micro-telecamera ad alta definizione viene introdotta nell'articolazione, mentre gli strumenti chirurgici operano attraverso ulteriori portali di accesso.
Rispetto alla chirurgia tradizionale a cielo aperto, l'artroscopia offre visualizzazione superiore delle strutture intra-articolari, trauma chirurgico ridotto, minore dolore post-operatorio, cicatrici minime e tempi di recupero più rapidi. L'intervento viene eseguito in regime di day-hospital o con breve degenza, in anestesia generale eventualmente associata a blocco anestetico periferico.
Lesioni della cuffia dei rotatori
Cos'è la cuffia dei rotatori
La cuffia dei rotatori è un complesso muscolo-tendineo formato da quattro muscoli profondi della spalla: sopraspinato, sottospinato, sottoscapolare e piccolo rotondo. I loro tendini si fondono in una struttura unica che avvolge la testa dell'omero, garantendo stabilità dinamica dell'articolazione e contribuendo a elevazione, rotazione esterna e rotazione interna del braccio.
Tipologie di lesione
- Lesioni degenerative: tipiche oltre i 50 anni, legate all'usura cronica e a fenomeni di impingement subacromiale
- Lesioni traumatiche: cadute, sollevamento di carichi pesanti, lussazioni di spalla
- Lesioni parziali: interessano solo una parte dello spessore tendineo
- Lesioni a tutto spessore: piccole (<1 cm), medie (1-3 cm), grandi (3-5 cm) o massive (>5 cm o multiple)
Sintomi tipici
- Dolore notturno, spesso ingravescente, con difficoltà a dormire sul lato interessato
- Dolore in elevazione del braccio, soprattutto sopra i 90°
- Debolezza nei movimenti di elevazione e rotazione esterna
- Limitazione funzionale nelle attività quotidiane
- Scrosci articolari o sensazione di "scatto"
Diagnosi
Il percorso diagnostico prevede:
- Visita specialistica con test clinici dedicati (Jobe, Patte, lift-off, belly press, drop-arm)
- Radiografia standard per valutare lo spazio subacromiale
- Ecografia della spalla, particolarmente efficace per le lesioni del sopraspinato
- Risonanza magnetica: esame di riferimento per sede, estensione, retrazione e qualità muscolare
Trattamento
Il trattamento dipende da età del paziente, dimensioni e cronicità della lesione, livello di attività e sintomatologia. Il trattamento conservativo è riservato a lesioni parziali, pazienti anziani sedentari o casi in cui la chirurgia non sia indicata. Il trattamento chirurgico artroscopico è indicato nelle lesioni complete, nei pazienti attivi e in quelli sintomatici nonostante la terapia conservativa. La tecnica prevede la sutura del tendine all'osso mediante ancorette dedicate. Esistono diverse configurazioni di sutura:
- Single-row: una fila di ancorette
- Double-row: due file (più anatomica e meccanicamente resistente)
- Suture bridge: configurazione "a ponte" che ottimizza la pressione di contatto
Tecniche avanzate per lesioni complesse
- Trasferimenti tendinei (ad esempio del muscolo gran dorsale)
- Capsular reconstruction superiore (SCR) con patch o allograft
- Patch biologici o sintetici per rinforzare la riparazione
- Protesi inversa, nei casi di lesioni irreparabili con artrosi associata
Recupero
Il post-operatorio prevede l'utilizzo di un tutore reggi-braccio per 4-6 settimane. La riabilitazione è progressiva:
- 0-6 settimane: mobilizzazione passiva
- 6-12 settimane: mobilizzazione attiva-assistita e attiva
- 3-6 mesi: rinforzo muscolare progressivo e recupero funzionale
- Ritorno allo sport: 4-6 mesi (oltre 6 mesi per gli sport overhead)
Instabilità di spalla
Cos'è l'instabilità di spalla
L'instabilità di spalla è la perdita del normale rapporto articolare tra la testa dell'omero e la cavità glenoidea della scapola. Può manifestarsi come lussazione completa o come sublussazione. La spalla, essendo l'articolazione più mobile del corpo, è anche la più predisposta all'instabilità.
Tipologie
- Instabilità anteriore: oltre il 95% dei casi, spesso post-traumatica (caduta sul braccio teso, placcaggio sportivo)
- Instabilità posteriore: meno frequente, può derivare da traumi diretti, crisi epilettiche o scariche elettriche
- Instabilità multidirezionale: legata a lassità capsulare costituzionale, spesso in pazienti con iperlassità generalizzata
Lesioni anatomiche associate
- Lesione di Bankart: distacco del labbro glenoideo anteriore dall'osso
- Lesione di Hill-Sachs: impronta ossea sulla parte posteriore della testa dell'omero
- Perdita ossea glenoidea (bone loss) nelle lussazioni recidivanti
- Lesioni capsulari e legamentose dei legamenti gleno-omerali
Sintomi
- Apprensione nei movimenti di abduzione ed extrarotazione
- Episodi ripetuti di lussazione o sublussazione
- Sensazione di "spalla che esce" o di instabilità
- Dolore e ridotta forza muscolare
Fattori di rischio per recidiva
- Età giovane al primo episodio (sotto i 25 anni: rischio fino al 90%)
- Sport con contatto o overhead (rugby, hockey, pallavolo, pallanuoto, scherma)
- Perdita ossea glenoidea significativa
- Hill-Sachs engaging
- Iperlassità capsulare
Diagnosi
- Visita specialistica con test specifici (apprehension, relocation, surprise, sulcus sign)
- Radiografie in proiezioni dedicate per valutare la perdita ossea
- Risonanza magnetica, eventualmente con artrografia (artro-RMN)
- TAC con ricostruzione 3D nei casi con sospetta perdita ossea glenoidea
Trattamento
La scelta terapeutica si basa su numero di episodi, perdita ossea, età, sport praticato e aspettative del paziente. Il trattamento conservativo può essere considerato dopo un primo episodio nei pazienti più anziani o sedentari. Il trattamento chirurgico, indicato nei casi recidivanti e nei giovani sportivi, si articola in due grandi famiglie:
- Riparazione di Bankart artroscopica: sutura del labbro glenoideo distaccato
- Remplissage: "riempimento" delle lesioni di Hill-Sachs significative
- Intervento di Latarjet: trasposizione del processo coracoideo sulla glena anteriore — tecnica di riferimento nei casi con perdita ossea, sport di contatto o recidive dopo riparazione capsulo-labrale
Recupero
Dopo riparazione capsulo-labrale: tutore reggi-braccio per 3-4 settimane, riabilitazione progressiva, ritorno allo sport in 4-6 mesi. Dopo Latarjet: tutore per 3 settimane, recupero più rapido del range di movimento, ritorno allo sport in 4-5 mesi.
Una valutazione specialistica per la tua spalla
La scelta del trattamento più appropriato — conservativo, artroscopico o protesico — viene definita dopo un accurato inquadramento clinico-strumentale, in funzione della patologia specifica, delle tue caratteristiche individuali e degli obiettivi funzionali.
Lun–Ven · 16:00–18:00
Le informazioni contenute in questa pagina hanno finalità divulgativa e non sostituiscono in alcun modo la visita specialistica e il parere del medico. Ogni indicazione chirurgica viene definita esclusivamente dopo una valutazione clinica diretta del paziente e degli esami strumentali. Contenuti redatti in conformità alle Linee Guida FNOMCeO (artt. 55-56-57 del Codice Deontologico Medico).